RESOLUCIÓN 2515 DE 2018

(Junio 15)

Por medio de la cual se reglamentan las condiciones de habilitación de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y los estándares de oportunidad y acceso para la operación territorial del aseguramiento

El Ministro de Salud y Protección Social,

en ejercicio de sus facultades legales, en especial, las conferidas en el numeral 13 del artículo 2° del Decreto-ley 4107 de 2011, y en desarrollo de lo previsto en el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2, del Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, y

Derogada por el art. 10, Resolución 497 de 2021.

CONSIDERANDO:

Que las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, atendiendo los elementos y principios del derecho fundamental a la salud establecidos en la Ley 1751 de 2015 y a las funciones indelegables consagradas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, gestionarán el aseguramiento con el propósito de prevenir, identificar y tratar oportunamente los riesgos que comprometan la salud de la población afiliada, el funcionamiento de la entidad y su sostenibilidad en el sistema, a efecto de suministrar los servicios y tecnologías de salud de manera integral para promover la salud, prevenir, tratar, rehabilitar, paliar o curar la enfermedad.

Que el Gobierno nacional atendiendo los mandatos de la Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y 1751 de 2015, sustituyó el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2, del Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, por el cual se revisaron, unificaron y actualizaron los requisitos de autorización de funcionamiento, así como las condiciones de habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud.

Que dichas entidades deben constituir, fortalecer y consolidar su estructrura, adecuando su organización y desempeño a las condiciones de habilitación, e implementar un sistema de gestión de riesgos como empresa y adoptar medidas de gobierno organizacional, para garantizar la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garanticen el acceso oportuno y efectivo en condiciones de calidad a la prestación de los servicios de salud, la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores, sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Que conforme lo expuesto, se hace necesario desarrollar las condiciones de habilitación a través de las cuales se demuestra el cumplimiento permanente de la capacidad técnico-administrativa, científica, tecnológica y financiera de las entidades responsables del aseguramiento en salud, así como definir un manual en el cual se desarrollen los criterios y estándares de habilitación que le permita ejercer sus funciones a dichas entidades.

RESUELVE:

Artículo 1°. Objeto y alcance. La presente resolución tiene por objeto desarrollar las condiciones para la autorización y habilitación de las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud, así como de las Entidades Responsables de la Operación del Aseguramiento en Salud y adoptar el Manual de Criterios y Estándares para la autorización, habilitación y permanencia de estas entidades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 2°. Ámbito de aplicación. La presente resolución aplica a las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y administrar los recursos destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a las organizaciones de economía solidaria vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud que se encuentran autorizadas para operar el aseguramiento en salud, a las Cajas de Compensación Familiar que operan en los regímenes contributivo y subsidiado, independientemente de su naturaleza jurídica, a las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en los procesos de evaluación y seguimiento y a la Superintendencia Nacional de Salud en el ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control sobre el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades enunciadas en el numeral 2.1 del presente artículo.

Parágrafo. Las Entidades Responsables de la Operación del Aseguramiento en Salud que se encuentren con medida impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud son igualmente responsables del cumplimiento de las condiciones de habilitación en los términos y plazos establecidos en el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2, del Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

Artículo 3°. Condiciones para la habilitación. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deberán demostrar su capacidad técnico administrativa, tecnológica y científica, a través del cumplimiento permanente de los criterios y estándares definidos en el manual, que hace parte integral de la presente resolución, el cual contiene los siguientes grupos: 1.

Sistema de Gestión de Riesgos.

2. Afiliación y libre elección en el SGSSS.

3. Atención del usuario e información para el afiliado.

4. Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas.

5. Autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos.

6. Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social.

7. Gestión del talento humano.

8. Tecnologías de información.

9. Red integral de prestadores de servicios de salud.

10. Gestión de la Salud Pública.

 11. Condiciones financieras de la entidad y gestión de los recursos del SGSSS.

12. Recaudo, compensación de aportes y liquidación de prestaciones contributivas

13. Contratación y pago de servicios.

14. Gobierno organizacional.

Parágrafo. Los estándares sobre la afiliación y libre elección en el SGSSS y gobierno organizacional son de verificación inmediata por parte de la Superintendencia Nacional de Salud

Artículo 4°. Lineamientos del Sistema de Gestión de Riesgos. El Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, debe permitir a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, la identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de los riesgos que pueden afectar su operación. La implementación del Sistema de Gestión de Riesgos, pretende:

4.1 Fortalecer el mejoramiento continuo del proceso de gestión integral del riesgo en salud, a fin de garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios de salud, el mejoramiento de la experiencia de los usuarios con la atención y la obtención de mejores resultados en salud.

4.2 Fortalecer la capacidad de la entidad para abordar los riesgos y oportunidades asociados con su contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad operativa y financiera a través de la definición de políticas, procesos y procedimientos para la gestión, que incluyan metodologías de identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de los riesgos.

4.3 Promover una cultura institucional de autoevaluación y desarrollo de capacidades de análisis, ajuste, mejora continua e innovación, orientadas al fortalecimiento de la gestión del aseguramiento en salud por parte de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud.

4.4 Estimular una cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia, calidad, preservación de la información y mejoramiento continuo en todos los procesos propios de la entidad.

Artículo 5°. Gestión Integral del Riesgo en Salud. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, soportadas en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros de la entidad, diseñarán e implementarán un modelo de atención en salud para la población afiliada que contenga como mínimo los siguientes elementos:

5.1 Identificación y clasificación del riesgo en salud de los afiliados y las estrategias para mantener actualizada esta información.

5.2 Estrategias de atención seleccionadas, según los riesgos en salud identificados, teniendo en cuenta los grupos de riesgo priorizados por la entidad y los territorios, en el contexto del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) y de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS).

5.3 Organización y gestión de las redes integrales de prestadores de servicios de salud, en el ámbito territorial en el que hayan sido autorizadas.

5.4 Equipos de salud multidisciplinarios que cuenten con talento humano capacitado en gestión de riesgos, atención primaria en salud y enfoque de salud familiar.

5.5 Gestión de la demanda de servicios de los afiliados, que consideren el desarrollo del autocuidado, la demanda inducida, la búsqueda activa, el agendamiento estandarizado, oportuno y confiable de citas, así como la referencia y contrarreferencia.

5.6 Utilización de modalidades de contratación y de pago de servicios orientadas a resultados en salud por parte de los prestadores.

5.7 Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de servicios de salud de la población afiliada.

5.8 Utilización de una nota técnica en salud para la gestión eficiente del riesgo en salud de la población afiliada.

5.9 Medición, seguimiento y monitoreo a indicadores para la gestión de riesgos de la población afiliada atendiendo a los grupos de riesgo priorizados y a los establecidos en las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), cuando apliquen.

5.10 Mecanismos para la mejora continua y toma de decisiones, a partir del monitoreo de procesos y evaluación de resultados.

Artículo 6°. Operación territorial del aseguramiento. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, deben organizar un modelo de atención y prestación de servicios de salud en las entidades territoriales donde se encuentren autorizadas, el cual debe atender y reconocer las prioridades de salud en el ámbito territorial, garantizar el acceso, la oportunidad, la calidad, la eficiencia, la suficiencia y la continuidad de los servicios de salud.

Estas entidades dispondrán para los afiliados, el recurso humano y los procesos administrativos de soporte y comunicación apropiados al contexto sociocultural, con enfoque diferencial y considerando las condiciones de cada población, de forma que facilite y agilice el reporte de solicitudes de demanda y autorización de servicios y tecnologías, la comunicación entre la entidad y los afiliados, el reporte y solución de las peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias recibidas, logrando la trazabilidad de cada proceso.

Los estándares de acceso y oportunidad para la operación territorial del aseguramiento se encuentran definidos y se verificarán de conformidad con lo dispuesto en el manual que hace parte integral de la presente resolución, en articulación con el cumplimiento de las condiciones de habilitación y con detalle de los territorios en los que la entidad cuenta con autorización de funcionamiento.

Artículo 7°. Monitoreo de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud. La Superintendencia Nacional de Salud consolidará la información obtenida sobre la autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y elaborará con la misma un repositorio que identifique: i) las entidades con autorización nueva o actualizada y la vigencia de la misma, ii) las condiciones y alcance de las autorizaciones concedidas, iii) las entidades en medida administrativa especial autorizadas y la vigencia de la autorización, iv) las entidades autorizadas que cumplen las condiciones de habilitación, v) las entidades autorizadas que incumplan alguna condición de permanencia. Dicha información deberá estar disponible para conocimiento de las entidades de control y de este Ministerio.

Artículo 8°. Vigencia. La presente resolución rige a partir de su publicación.

Dado a los 15 días del mes de junio del año 2018.

El Ministro de Salud y Protección Social,

Alejandro Gaviria Uribe.