RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.

RESOLUCIÓN 205 DE 2020

 

(Febrero 17)

Sustituida por el art. 22, Resolución 586 de 2021.

 

Por la cual se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), y se adopta la metodología para definir el presupuesto máximo

 

El Ministro de Salud y Protección Social (e), en ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias, en especial, las conferidas por el numeral 3 del artículo 173 de la Ley 100 de 1993; el literal i) del artículo 5° de la Ley 1751 de 2015, el artículo 240 de la Ley 1955 del 2019, el artículo 5° de la Ley 1966 de 2019 y los artículos 2° y 20 del Decreto ley 4107 de 2011 y,

Ver art. 20, Resolución 1139 de 2022.

 

CONSIDERANDO:

  

Que la Ley 1751 de 2015 regula el derecho fundamental a la salud, disponiendo en el artículo 5°, como obligación del Estado adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población.  

 

Que el artículo 6° ibídem, ordena al Estado promover la correspondiente ampliación gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías en salud, la mejora en su prestación, la ampliación de la capacidad instalada del sistema de salud y el mejoramiento del talento humano, así como la reducción de barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas que impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. De la misma manera, establece que todos los actores del sistema de salud deben procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población.  

 

Que en desarrollo de la integralidad de que trata el artículo 8°, en concordancia con lo establecido en el inciso primero del artículo 17 de la Ley 1751 de 2015, los servicios y tecnologías en salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. De esta manera, no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario, entendiendo que esta comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.  

 

Que el artículo 9° de la mencionada ley, indica que se entiende por determinantes de la salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad e inciden en el goce efectivo del derecho a la salud, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, y resalta que tales determinantes serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías en salud, y tendrán que ser atendidos a través de políticas públicas generadas por los diferentes actores del Estado, dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de tales determinantes, por tanto, los servicios que se requiere para intervenir en los determinantes sociales de la salud no son financiados con cargo al presupuesto máximo.  

 

Que el artículo 15 de la citada Ley Estatutaria, definió los criterios para identificar aquellos servicios y tecnologías que deben ser excluidos de la financiación con los recursos de la salud, y en consecuencia, de forma implícita o concomitante determinó que el conjunto de servicios y tecnologías en salud autorizados en el país, de acuerdo a la normativa vigente, deben ser garantizados a los usuarios del sistema, a través de los mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud, y en virtud de ello, se han previsto mecanismos para actualizar integralmente y financiar los servicios y tecnologías en salud a los que tienen derecho la población afiliada residente en el país.  

 

Que, con base en lo anterior, el Sistema General de Seguridad Social en Salud financia la totalidad de los servicios y tecnologías en salud autorizados en el país, excluyendo aquellos que cumplan con al menos uno de los criterios de que tratan los artículos 9° y 15 de la Ley 1751 de 2015. En ese sentido, la Corte Constitucional se pronunció mediante Sentencia C- 313 de 2014, en la que indicó que, en aras del goce efectivo del derecho fundamental a la salud, se entiende que “salvo lo excluido, lo demás está cubierto”.  

 

Que este Ministerio, como rector de la política pública en salud, está en el deber de definir e implementar políticas que permitan el uso eficiente y racional de los recursos disponibles para garantizar el derecho fundamental a la salud a través del SGSSS.  

 

Que uno de los mecanismos para proteger el derecho fundamental a la salud es la financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con los recursos de la UPC, el hoy denominado mecanismo de protección individual, y se hace necesario avanzar hacia la unificación de este con los demás mecanismos de protección, sin perjuicio del desarrollo de otros mecanismos que a través del aseguramiento garanticen la provisión de servicios y tecnologías en salud.  

 

Que el artículo 178 de la Ley 100 de 1993 establece que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), entre otras obligaciones, deben organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional; definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras de servicios de salud con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional y establecer procedimientos para garantizar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios.  

 

Que la Ley 1955 del 2019, Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, dispone en su artículo 240 que los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la ADRES, y precisa que, las EPS considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina este Ministerio, remitirán la información que este último requiera, precisando que en ningún caso el cumplimiento del presupuesto máximo por parte de las EPS, deberá afectar la prestación del servicio.  

 

Que la precitada norma faculta a este Ministerio para definir la metodología que establezca el techo o presupuesto máximo anual por EPS, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos.  

 

Que el artículo 5° de la Ley 1966 de 2019 estableció que en ningún caso la ADRES podrá reconocer y pagar servicios y tecnologías en salud no financiados con los recursos de la UPC, cuando estos sean superiores a los techos máximos que establezca este Ministerio, a partir de una metodología que tenga en cuenta los valores recobrados o cobrados y el establecimiento de incentivos con el fin de promover el uso eficiente de los recursos.  

 

Que los recursos definidos por el presupuesto máximo para los regímenes contributivo y subsidiado pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud y se destinan a financiar los servicios y tecnologías en salud no sufragados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación y que no estén excluidos por cumplir uno de los criterios señalados en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, los cuales deben gestionarse por las EPS en calidad de responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento en salud y consecuentemente, directas encargadas en optimizar el uso de los mismos a fin de alcanzarel objetivo propuesto, conforme lo señalado en los artículos 14 de la Ley 1122 de 2007 y 3° (numeral 3.9) de la Ley 1438 de 2011. En tal contexto, y por disposición constitucional y legal están amparados bajo el principio de inembargabilidad, y no podrán destinarse ni utilizarse para fines diferentes a los previstos en los artículos 240 de la Ley 1955 de 2019 y 5° de la Ley 1966 de 2019.  

 

Que el artículo 3° del Decreto 1429 de 2016 establece que la ADRES deberá “adoptar y proponer los mecanismos que se requieran para proteger los recursos que administra la Entidad, con el fin de evitar fraudes y pagos indebidos, sin perjuicio de las directrices que imparta para el efecto el Ministerio Salud y Protección Social y la Junta Directiva”.  

 

Que este Ministerio requirió a la ADRES para que remitiera la información histórica de los valores recobrados o cobrados de las vigencias 2015 a 2019 en el régimen contributivo, correspondiente a medicamentos, alimentos para propósitos médicos especiales, procedimientos y servicios complementarios, con base en lo cual, se estableció el presupuesto máximo anual a implementar para servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC.  

 

Que este Ministerio requirió información a las entidades territoriales y a las EPS del régimen subsidiado, quienes reportaron a través de la plataforma PISIS todas las prestaciones de servicios recobradas o cobradas durante las vigencias de 2015 a 2019; y respecto de las órdenes judiciales del régimen subsidiado, la ADRES reportó la información histórica de los valores recobrados o cobrados durante la misma vigencia.  

 

Que, conforme con lo anteriormente expuesto, a través del presente acto administrativo se establecen disposiciones del presupuesto máximo y se adopta la metodología para su definición.  

 

En mérito de lo expuesto,  

  

RESUELVE

 

TÍTULO I

 

GENERALIDADES

 

Artículo 1°. Objeto. La presente resolución tiene por objeto establecer disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en los componentes de medicamentos, alimentos para propósitos médicos especiales (APME), procedimientos y servicios complementarios, de los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado y, se adopta la metodología para su definición.  

 

Artículo 2°. Ámbito de aplicación. Las disposiciones contenidas en la presente resolución aplican a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y Entidades Obligadas a Compensar (EOC) de los regímenes contributivo y subsidiado, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), y a los demás actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.  

 

Artículo 3°. Definiciones. Para efectos de la aplicación de la presente resolución, se adoptan y adaptan las siguientes definiciones:  

 

3.1. Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME): corresponden a productos de soporte nutricional diseñados y elaborados para ser administrados por vía oral o por sonda, en los ámbitos hospitalario, ambulatorio o domiciliario, con el fin de brindar soporte nutricional total o parcial a personas que presentan enfermedades o condiciones médicas con requerimientos nutricionales especiales, y capacidad limitada, deficiente o alterada para ingerir, digerir, absorber, metabolizar o excretar alimentos normales o determinados nutrientes o metabolitos de los mismos, o que por sus condiciones médicas necesiten otros nutrientes específicos; y cuyo manejo nutricional no puede atenderse únicamente modificando la alimentación convencional. Estos productos se encuentran denominados de esta manera en su respectivo registro sanitario.  

 

3.2. Cantidad de UMC: corresponde al número de Unidades Mínimas de Concentración (UMC) de cada grupo relevante que se utilizan para el cálculo del presupuesto máximo.  

 

3.3. Cantidad Inicial (Q inicial): corresponde a las cantidades de grupos relevantes reportadas por las entidades territoriales, las EPS o la ADRES a este Ministerio, correspondiente a los servicios y tecnologías en salud prestados en el periodo que se defina como punto de partida, incluyendo los prestados en cumplimiento de órdenes judiciales. Las cantidades iniciales se expresan según la medida de cada grupo relevante. En el caso de procedimientos y servicios complementarios se expresan según la cantidad reportada en las bases de datos según corresponda el régimen.  

 

3.4. Cantidad total prospectiva por grupo relevante: corresponde al resultado de multiplicar la cantidad inicial por el factor de ajuste de cantidades ajustadas y por el factor de ajuste de las cantidades del Delta.  

 

3.5. Cantidades ajustadas: son las cantidades estimadas, en razón a que, a la fecha de corte de la información, no han sido reportadas o correctamente reservadas.  

 

3.6. Cantidades del Delta: es la cantidad resultante de la variación en las cantidades de UMC o prestaciones en cada grupo relevante, incluyendo órdenes judiciales.  

 

3.7. Combinaciones de dosis fija (CDF): medicamento que contiene dos o más principios activos en concentraciones específicas.  

 

3.8. EPS o EOC de origen: es la EPS o EOC desde la cual un afiliado se traslada a otra.  

 

3.9. EPS o EOC receptora: es la EPS o EOC que recibe al afiliado proveniente de una EPS o EOC de origen.  

 

3.10. Forma farmacéutica: preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otros jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.  

 

3.11. Grupo relevante: hace referencia al agrupamiento tanto de medicamentos, Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME) y de procedimientos y servicios complementarios, cuyas definiciones corresponden a:  

 

3.11.1. Grupo relevante de medicamentos: corresponde al conjunto de medicamentos pertenecientes a la misma clasificación Anatómica Terapéutica Química, por su sigla en inglés (ATC) (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) a nivel 5 (principio activo) e igual forma farmacéutica, y a los mercados relevantes regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM).  

 

3.11.2. Grupo relevante de Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME): corresponde al conjunto de alimentos para propósito médico especial que tienen características similares en su composición calórica, concentración y especificidades de los macro y micronutrientes, así como el uso específico que se ha otorgado a algunos de estos.  

 

3.11.3. Grupo relevante de procedimientos: corresponde al procedimiento identificado con el código de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).  

 

3.11.4. Grupo relevante de servicios complementarios: corresponde a la agrupación de los servicios y tecnologías en salud conforme a las tablas de referencia MIPRES para servicios complementarios y los ordenados por autoridad judicial.  

 

3.12. Método Chain-Ladder: método utilizado para el cálculo de las cantidades ajustadas.  

 

3.13. Per cápita de traslado por EPS: es el valor per cápita que se utiliza para ajustar el presupuesto máximo en la vigencia corriente, producto de los traslados de los afiliados entre las EPS o EOC, con el cual se liquida el traslado de una EPS o EOC a otra.  

 

3.14. Precio de referencia por comparación internacional (PRI); es el precio regulado por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM).  

 

3.15. Principio activo: cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo.  

 

3.16. Presupuesto máximo: es el valor anual calculado en aplicación de la metodología definida en el presente acto administrativo, que la ADRES transfiere a las EPS para que estas realicen gestión y garanticen a sus afiliados los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), en los componentes de medicamentos, alimentos para propósito médico especial, procedimientos y servicios complementarios.  

 

3.17. Unidad Mínima de Concentración (UMC): unidad de medida utilizada para expresar la cantidad de principio activo contenida en la mínima unidad de dispensación de un medicamento y que puede ser expresada en gramo (g), miligramo (mg), microgramo (mcg), unidad internacional (ui), o aquella que corresponda. Para el caso de los Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME), la UMC corresponde a la unidad de presentación de cada producto para soporte nutricional según su disponibilidad para suministro por sonda o vía oral, esta será expresada en gramos (gr) o mililitros (ml).  

 

3.18. Valor máximo: corresponde al menor valor por UMC o por procedimientos y servicios complementarios, entre el valor de referencia y el valor del recobro/cobro, el PRI o el valor por UMC o unidad reportado en el sistema de información.  

 

3.19. Valor de referencia (VR): corresponde al valor por Unidad Mínima de Concentración (UMC) de cada grupo relevante de medicamentos y Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME), y los que corresponden a los medicamentos con precio regulado por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM). Para el caso de procedimientos y servicios complementarios corresponde al primer cuartil del valor por unidad del conglomerado de cada grupo relevante o grupos relevantes.  

 

3.20. Valor de recobro/cobro: corresponde al valor recobrado/cobrado por los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC presentados ante la ADRES, sin considerar el valor de la cuota moderadora o copago conforme lo determina la normatividad vigente, el monto del comparador administrativo contenido en el listado de comparadores administrativos que adopte este Ministerio, ni el valor calculado para los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC utilizadas o descartadas.  

  

Artículo 4°. De la gestión de las EPS o EOC. Para garantizar el acceso a los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios financiados con cargo al presupuesto máximo, las EPS o EOC, entre otras, deberán:  

 

4.1. Garantizar en forma integral tanto el conjunto de los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC como los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios financiados con cargo al presupuesto máximo, para el efecto establecerán modelos de atención y gestión, concertarán guías o protocolos de atención. Los servicios y tecnologías en salud deben ser garantizados de manera efectiva, oportuna, ininterrumpida y continua, tanto al paciente hospitalizado, como al ambulatorio, de conformidad con el criterio del profesional de la salud tratante, absteniéndose de limitar, restringir o afectar el acceso a los servicios y tecnologías en salud.  

 

4.2. Administrar, organizar, gestionar y prestar directamente o contratar en forma integral con los diferentes actores del sistema de salud, y sus redes de servicios, el conjunto de servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC y el presupuesto máximo, considerando para el pago la respectiva fuente de financiación.  

 

4.3. Realizar el seguimiento, monitoreo y auditoría, según lo estimen conveniente, a su red prestadora de servicios de salud y demás proveedores de servicios de salud con miras a garantizar la atención integral de sus afiliados, de conformidad con los acuerdos de voluntades que haya concertado.  

 

4.4. Garantizar que el manejo, conservación, dispensación y distribución de medicamentos o cualquier otro proceso definido por la normatividad vigente para el servicio farmacéutico, que implique servicios y tecnologías en salud financiadas con cargo al presupuesto máximo, se realice bajo las condiciones y criterios definidos por la normatividad vigente y que su funcionamiento se ajuste a la habilitación, autorización y vigilancia por la autoridad competente para tal fin.  

 

Cuando un establecimiento farmacéutico, entidad o persona (entiéndase bajo esta denominación incluidos los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos) realice cualquier actividad o proceso propio del servicio farmacéutico, deberá cumplir las disposiciones del Capítulo 10 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en lo correspondiente, o según la norma que lo adicione, modifique o sustituya.  

 

4.5. Adoptar en conjunto con los actores del sistema los protocolos o guías que disponga este Ministerio y, en caso de no estar disponible, desarrollar las guías o protocolos basadas en la evidencia nacional o internacional.  

 

4.6. Garantizar todos los dispositivos médicos (insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación), sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización o utilización de los servicios y tecnologías en salud financiados con cargo al presupuesto máximo, en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación, en virtud de la integralidad en la prestación de los servicios, establecida en el artículo 8° de la Ley 1751 de 2015.  

 

TÍTULO II

 

SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD FINANCIADOS CON CARGO AL PRESUPUESTO MÁXIMO

 

Artículo 5°. Servicios y tecnologías financiados con cargo al presupuesto máximo. El presupuesto máximo trasferido a cada EPS o EOC financiará los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios asociados a una condición de salud, que se encuentren autorizadas por autoridad competente del país, no se encuentren financiados por la UPC, ni por otro mecanismo de financiación, y que no se encuentren excluidos de acuerdo a lo establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 y cumplan las condiciones establecidas en el presente acto administrativo.  

 

Se consideran financiados con cargo al presupuesto máximo:  

 

5.1. Medicamentos  

 

5.1.1. Los medicamentos que ingresen al país, debidamente autorizados por el Invima, y tengan el mismo principio activo y forma farmacéutica de los medicamentos financiados con cargo al presupuesto máximo.  

 

5.1.2. Los medicamentos que se presentan en combinaciones de dosis fija que ingresen al país, que contengan principios activos aquí autorizados. En todo caso estas combinaciones cuando cumplan la regla de financiación con recursos de la UPC, serán financiados con cargo a dicha fuente.  

 

5.1.3. Los medicamentos que contienen el metabolito activo de un principio activo o precursor financiado con cargo al presupuesto máximo, indistintamente de la forma farmacéutica, siempre y cuando tengan la misma indicación. Este criterio también aplica para medicamentos que no se encuentran incluidos en normas farmacológicas, los que luego de su autorización de ingreso al país se considerarán incluidos en el presupuesto máximo.  

 

5.1.4. Los medicamentos cuyo principio activo sea un estereoisómeros de la mezcla racémica de un principio activo financiado con cargo al presupuesto máximo, siempre y cuando compartan el mismo efecto farmacológico del principio activo del cual se extraen, sin que sea necesario que coincidan en la misma sal o éster en caso de tenerlos. Este criterio también aplica para medicamentos que no se encuentran incluidos en normas farmacológicas, los que luego de su autorización de ingreso al país se considerarán incluidos en el presupuesto máximo.  

 

5.1.5. En los casos en que la descripción del medicamento financiado con cargo al presupuesto máximo, contenga una sal o un éster determinados, esta financiación es específica para dicha composición y no otras que existan en el mercado.  

 

5.1.6. Los medicamentos para el tratamiento de enfermedades huérfanas que venían garantizando la EPS o EOC.  

 

5.1.7. Los medios de contraste que no se incluyen en la financiación con recursos de la UPC.  

 

5.1.8. Los medicamentos diferentes a medios de contraste cuando sean usados para realizar pruebas farmacológicas diagnósticas y otros procedimientos diagnósticos financiados con cargo a estos recursos.  

 

5.1.9. Los medicamentos que actúen como estímulo in vivo o in vitro requeridos en un procedimiento incluido dentro de la financiación del presupuesto máximo, siempre y cuando sea necesario e insustituible para la realización de dicho procedimiento.  

 

5.1.10. Los medicamentos no incluidos en normas farmacológicas en el país, entidad nueva, o que sean incluidos en estas a partir de la expedición de este acto administrativo y sean equivalentes o inferiores a otro ya incluido en el presupuesto máximo.  

 

Cuando el medicamento sea inferior a otro será nominado para surtir el proceso de exclusión de los recursos del sistema de salud, entre tanto estará financiado con recursos del presupuesto máximo.  

 

5.1.11. Los medicamentos no incluidos en normas farmacológicas en el país, entidad nueva, o que sean incluidos en estas a partir de la expedición de este acto administrativo y sean superiores a otro ya incluido en el presupuesto máximo siempre y cuando genere ahorros presentes y futuros para el sistema (reducción de eventos adversos, de días de internación, entre otros) respecto de la situación actual.  

 

En caso de ser superior y no generar ahorros al sistema a pesar de los beneficios del medicamento se evaluará la fracción adicional a incluir en el presupuesto máximo o su financiación por compra centralizada o por riesgo compartido.  

 

5.1.12. El medicamento cuyo valor del tratamiento sea menor o igual al tratamiento de los servicios y tecnologías en salud financiados con cargo al presupuesto máximo.  

 

5.1.13. Los usos autorizados en la lista de uso UNIRS de un medicamento financiado con cargo al presupuesto máximo.  

 

5.2. Procedimientos  

 

5.2.1. Los procedimientos en salud no financiados con cargo a la UPC, contenidos en la herramienta MIPRES, los cuales deben ser descritos en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) y ser prescritos por un profesional de la salud autorizado.

 

También se entiende financiado los radiofármacos, así como la analgesia, anestesia y sedación, y los anestésicos, analgésicos, sedantes, relajantes musculares de acción periférica y reversores de anestesia y sedación, que se consideren necesarios e insustituibles para la realización de un procedimiento financiado con cargo al presupuesto máximo.  

 

5.2.2. Las combinaciones de servicios o procedimientos cuando se realicen de manera combinada, simultánea o complementaria entre ellas. En el caso que la combinación contenga servicios o tecnologías en salud financiadas con recursos de la UPC, estas se financiarán con cargo a la UPC.  

 

5.2.3. Los servicios y tecnologías en salud que sean requeridos para la realización de los trasplantes financiados con cargo al presupuesto máximo. La prestación comprende:  

 

5.2.3.1. Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo, así como el donante no efectivo.

 

5.2.3.2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la EPS o de la entidad que haga sus veces, responsable del receptor.  

 

5.2.3.3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país.

 

5.2.3.4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.  

 

5.2.3.5. Preparación del paciente y atención o control postrasplante.  

 

5.2.3.6. Los servicios y tecnologías en salud necesarios durante el trasplante.  

 

5.2.3.7. Los medicamentos, conforme a lo dispuesto en el presente acto administrativo.  

 

5.2.3.8. Los estudios realizados a donantes no efectivos de aquellos trasplantes financiados con recursos de la UPC.  

 

5.2.3.9. La búsqueda del donante, la cual se entiende como una actividad inherente a los estudios previos y obtención del órgano.  

 

5.2.4. Los injertos necesarios para los procedimientos contenidos en el presente acto administrativo, bien sean autoinjertos, aloinjertos o injertos heterólogos u homólogos. La financiación también incluye los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante.  

 

5.2.5. Las tecnologías en salud oral y los servicios no financiados con cargo a la UPC y que no sean procedimientos estéticos. También se entiende financiada la anestesia general o sedación asistida de acuerdo con el criterio del profesional tratante.  

 

5.2.6. Las prótesis dentales de los procedimientos financiados con el presupuesto máximo y las prótesis dentales mucosoportadas que no sean financiadas con recursos de la UPC.  

 

5.2.7. Los tratamientos reconstructivos en tanto tengan una finalidad funcional, de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.  

 

5.2.8. Las intervenciones posteriores a la primera, conforme con la prescripción del profesional tratante, sin trámites adicionales.  

 

5.3 Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME)  

 

5.3.1 Los productos para soporte nutricional clasificados como Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME).  

 

5.4 Servicios complementarios  

 

5.4.1 Los servicios complementarios prescritos por profesional de la salud autorizado u ordenados por autoridad competente, prestados por la red de prestación de servicios de salud de la EPS o EOC, de conformidad con la tabla de referencia de la herramienta MIPRES. En todo caso, y según corresponda, estos servicios deberán surtir el proceso de Junta Médica según se defina en la herramienta, guía o protocolo respectivo, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 1751 de 2015. En todo caso la EPS o EOC podrá realizar juntas de pares de los profesionales de la salud, según aplique al caso en particular. Estos servicios serán financiados para las personas afiliadas al régimen contributivo de acuerdo con su capacidad de pago, para lo cual este Ministerio definirá su progresividad.  

 

Parágrafo 1°. La superioridad, equivalencia o inferioridad en primera instancia deberá ser demostrada por medio de una evaluación de tecnología en salud por el agente interesado, para su posterior verificación por parte del IETS. El IETS en conjunto con este Ministerio y la ADRES definirán las metodologías para la evaluación de la tecnología y la verificación de dicha evaluación, o en su defecto, se tendrán en cuenta los manuales que para el efecto disponga el IETS. En todo caso, entre tanto se determina la superioridad, equivalencia o inferioridad del medicamento, el mismo se encontrará financiado por el presupuesto máximo.  

 

Mientras se surte el proceso de evaluación, para el uso del medicamento, el personal de la salud deberá justificar la relación riesgo-beneficio para el paciente, con base en evidencia científica.  

 

Parágrafo 2°. La ADRES financiará las evaluaciones de servicios y tecnologías en salud que deba realizar el IETS. En el instrumento jurídico en el que se formalicen los términos de la evaluación, la ADRES incluirá disposiciones en las que señale que el IETS contará con máximo tres (3) meses para definir la superioridad, equivalencia, inferioridad y la propuesta de valor de la tecnología; para esta última tomará el menor valor de las diferentes fuentes de información, siendo una de ellas el listado de los países de referencia que defina este Ministerio.  

 

Parágrafo 3°. Mensualmente, a partir de la expedición del presente acto administrativo, el Invima remitirá a este Ministerio, a la ADRES y al IETS el listado de solicitudes de registros sanitarios, identificando las moléculas nuevas.  

 

Parágrafo 4°. En todo caso si el valor del tratamiento del medicamento evaluado por el IETS es menor o igual al tratamiento de los servicios y tecnologías en salud financiadas con cargo al presupuesto máximo, se considerará incluido en esta financiación.  

 

Parágrafo 5°. Los medicamentos cuya financiación se define en el presente acto administrativo con cargo al presupuesto máximo, se consideran financiados con dicha fuente, cualquiera sea el origen, forma de fabricación, el mecanismo de producción del principio activo, incluyendo la unión a otras moléculas que tengan como propósito aumentar su afinidad por órganos blanco o mejorar sus características farmacocinéticas o farmacodinámicas sin modificar la indicación autorizada.  

 

Parágrafo 6°. Los servicios y tecnologías en salud suministrados en cumplimiento de órdenes judiciales.  

 

Artículo 6°. Indicaciones autorizadas. La financiación de medicamentos con cargo al presupuesto máximo aplica siempre y cuando sean prescritos en las indicaciones autorizadas por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima).  

 

Parágrafo 1°. Las indicaciones de los medicamentos financiados con cargo al presupuesto máximo autorizadas por el Invima en diferentes registros sanitarios para el mismo medicamento se consideran armonizadas y financiadas con dicho presupuesto, por tanto, si en un solo registro sanitario se define una indicación específica, la misma se considerará financiada con cargo al presupuesto máximo para todos los medicamentos con diferente registro sanitario y que presenten igual principio activo, concentración y forma farmacéutica.  

 

Parágrafo 2°. El tipo de registro sanitario otorgado por el Invima a un medicamento o un APME no establece por sí mismo su financiación con cargo al presupuesto máximo, puesto que esta se da con el cumplimiento de las condiciones establecidas en el presente acto administrativo.  

 

Artículo 7°. Dispensación y administración. La financiación de los medicamentos y APME que hacen parte del presupuesto máximo incluye todo lo necesario e insustituible para garantizar la correcta y oportuna administración, así:  

 

7.1 Cualquier presentación comercial y equivalencia. La financiación de los medicamentos de que trata el presente acto administrativo es independiente de la forma de comercialización, empaque, envase o presentación comercial del medicamento (jeringa prellenada, cartucho, entre otras).  

 

7.2 Toda forma de almacenamiento, transporte, dispensación, distribución o suministro.  

 

7.3 Las preparaciones derivadas del ajuste y adecuación de concentraciones de medicamentos incluidos en el presupuesto máximo o de la adecuación de los mismos en preparaciones extemporáneas o formulaciones magistrales, independientemente del nombre comercial del medicamento.  

 

Parágrafo. Cualquier forma de administración o aplicación de los medicamentos, conforme con la prescripción del profesional de la salud tratante se encuentra financiada con recursos de la UPC.  

 

Artículo 8°. Fórmulas magistrales. Las EPS o EOC definirán la financiación de las preparaciones magistrales de conformidad con la fuente de financiación de los principios activos que la conforman.    

 

Artículo 9°. Servicios y tecnologías NO financiados con cargo al presupuesto máximo. Los siguientes medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios no serán financiados con cargo al presupuesto máximo:  

 

9.1. Los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC u otras fuentes de financiación, tales como salud pública, riesgos laborales, entre otros.  

 

9.2. Los medicamentos clasificados por el Invima como Vitales No Disponibles y que no tengan definido un valor de referencia.  

 

9.3. Los medicamentos adquiridos a través de compra centralizada o por medio de acuerdos de riesgo compartido según lo determine este Ministerio.  

 

9.4. Medicamentos que contengan el principio activo Nusinersen.  

 

9.5. Los medicamentos que se incluyan en normas farmacológicas y no tengan alternativa terapéutica respecto a los medicamentos existentes en el país. Lo anterior hasta que se defina su financiación mediante el presupuesto máximo. La ADRES financiará las evaluaciones de servicios y tecnologías en salud que deba realizar el IETS para estos efectos.  

Para efectos de determinar el valor máximo de recobro el IETS realizará las evaluaciones de tecnologías en salud y tomará el menor precio entre los países de referencia del medicamento en análisis para realizar los respectivos cálculos. Este Ministerio determinará los países de referencia. Dicho valor será el valor máximo de recobro sin perjuicio de las propuestas que se puedan dar en materia de compra centralizada o acuerdos de riesgo compartido.  

 

9.6. El medicamento que requiera la persona que sea diagnosticada por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo, los cuales serán financiados por la ADRES, conforme a lo señalado en el artículo 10 de la presente resolución.  

 

9.7. Los servicios y tecnologías en salud expresamente excluidas por este Ministerio o aquellas que cumplan alguno de los criterios establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 del 2015, salvo los ordenados por autoridad judicial.  

 

9.8. Los procedimientos en salud nuevos en el país. La ADRES financiará las evaluaciones de servicios y tecnologías en salud que deba realizar el IETS para estos efectos. El valor máximo de recobro será propuesto en la evaluación de tecnologías de salud respectiva.  

 

9.9. Los servicios complementarios que no estén asociados a una condición en salud y que no sean prescritos por profesional de la salud, autorizados u ordenados por autoridad competente, o que por su naturaleza deban ser cubiertos por fuentes de otros sectores, o que correspondan a los determinantes en salud de conformidad con el artículo 9° de la Ley 1751 de 2015.  

 

Parágrafo. Los servicios y tecnologías en salud susceptibles de financiar con recursos diferentes a la UPC y con el presupuesto máximo, continuarán siendo garantizados por las EPS o EOC a los afiliados, bajo el principio de integralidad de la atención, y su liquidación, reconocimiento y pago, cuando proceda, se efectuará conforme al proceso de verificación y control que adopte la ADRES.  

  

Artículo 10. Financiación de medicamentos para enfermedades huérfanas. La financiación de los medicamentos definidos por este Ministerio que requieran las personas que sean diagnosticadas por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo será asumida por la ADRES, siempre y cuando el paciente se encuentre registrado en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGIL) y del Instituto Nacional de Salud (INS). La prescripción del medicamento se deberá realizar una vez se encuentre el paciente registrado en el SIVIGILA.  

 

La institución prestadora de servicios de salud (IPS) deberá diagnosticar, confirmar y prestar el servicio al paciente diagnosticado por primera vez. La IPS deberá asumir el pago del valor del tratamiento farmacológico hasta después de un mes que el paciente se encuentre registrado en el SIVIGILA. Dicho valor se cobrará por parte de la IPS ante la EPS o EOC, siendo esta la autorizada para presentar la solicitud de reconocimiento y pago ante la ADRES de acuerdo al procedimiento establecido para el efecto. Para la realización de los pagos por parte de la ADRES se aplicará el giro directo a las IPS de acuerdo a la información reportada por la EPS o EOC. En todo caso la EPS o EOC deberá reconfirmar el respectivo diagnóstico.  

 

Desde el mes siguiente a que el paciente quede registrado en el SIVIGILA, la ADRES transferirá mensualmente a las EPS o EOC los recursos para que continúe garantizando al paciente el acceso a los medicamentos.  

 

La ADRES verificará el diagnóstico y el tratamiento de enfermedad huérfana, para lo cual podrá conformar un grupo técnico de especialistas.  

 

La ADRES calculará el valor del tratamiento con el medicamento para la enfermedad huérfana y lo hará con el menor valor identificado entre los valores de referencia, PRI, valor máximo de recobro/cobro o el promedio por UMC de la EPS o EOC del respectivo medicamento, según corresponda.  

 

Las EPS o EOC realizarán los procesos de auditoría correspondientes para garantizar que los nuevos casos reciban la atención integral por el equipo multidisciplinario que amerita la patología, según el diagnóstico respectivo.  

 

Parágrafo 1°. Los diagnósticos se realizarán o confirmarán con las pruebas de oro estándar diagnósticas confirmatorias definidas por este Ministerio.  

 

Parágrafo 2°. En caso de encontrar anomalías, las EPS o EOC y la ADRES deberán notificar a la entidad competente para el inicio de las investigaciones o acciones respectivas.  

 

Parágrafo 3°. En la vigencia siguiente, los medicamentos de que trata el presente artículo harán parte del presupuesto máximo.  

 

Parágrafo 4°. Las EPS o EOC, IPS y el personal de salud tratante debe seguir y cumplir los protocolos de atención o guías de práctica clínica adoptadas para el tratamiento multidisciplinario del caso. En primera medida, adoptará los protocolos o guías que disponga este Ministerio. En caso de no estar disponibles, la entidad deberá adoptar guías basadas en la evidencia nacional o internacional.  

 

Parágrafo 5°. Las EPS o EOC deberán caracterizar plenamente las personas que vienen siendo tratadas con diagnóstico de enfermedades huérfanas y los medicamentos utilizados en el tratamiento multidisciplinario.  

 

Parágrafo 6°. El Instituto Nacional de Salud (INS) deberá, en el término de un año, realizar las adecuaciones tecnológicas para que el reporte en línea sea en tiempo real.  

 

TÍTULO III

 

METODOLOGÍA Y DISPOSICIONES DEL PRESUPUESTO MÁXIMO

 

CAPÍTULO I

 

Metodología para la definición del presupuesto máximo

 

Artículo 11. Metodología para definir el presupuesto máximo por EPS o EOC. Adóptese la metodología para la definición del presupuesto máximo por EPS o EOC, contenida en el anexo técnico que hace parte integral de la presente resolución.

 

Artículo 12. Metodología para definir el presupuesto máximo para EPS o EOC que no presentan información. A las EPS o EOC que no tengan información para poder determinar un presupuesto máximo, se les asignará un presupuesto que se determinará así:  

 

12.1 Se determina el percentil 25 del valor per cápita de las EPS o EOC que tiene asignado un presupuesto máximo. El valor per cápita de cada EPS o EOC resulta de dividir el presupuesto máximo sobre su población afiliada. Se tomará como fuente la BDUA o la compensación de la vigencia.  

 

12.2 El per cápita encontrado (percentil 25) se multiplica por la población afiliada de la EPS que no tenga presupuesto máximo. Se tomará como fuente la BDUA.  

   

CAPÍTULO II

 

Disposiciones del presupuesto máximo

 

Artículo 13. Valor del presupuesto máximo. El presupuesto máximo de cada EPS será el resultado de la aplicación de la metodología para medicamentos, Alimentos para Propósitos Médicos Especiales (APME), procedimientos y servicios complementarios. En caso de no contar con información de suministro y valores de los servicios y tecnologías en salud reportados en los módulos de suministros y facturación de la herramienta MIPRES, este Ministerio calculará el presupuesto máximo con base en el punto medio del rango meta de la inflación establecida por el Banco de la República.  

 

Parágrafo. El presupuesto máximo para cada EPS o EOC del régimen contributivo y subsidiado corresponderá a la sumatoria de las doceavas partes que hagan falta para terminar la vigencia a partir de la fijación del presupuesto máximo para la respectiva vigencia.  

  

Artículo 14. Transferencia del presupuesto máximo. La ADRES transferirá a las EPS o EOC el 100% de los recursos del presupuesto máximo dentro de la vigencia fiscal respectiva, considerando los ajustes al presupuesto máximo según corresponda. La transferencia se realizará de forma mensual y proporcional dentro de los diez (10) primeros días del respectivo mes.  

 

Parágrafo 1°. La transferencia del primer mes podrá realizarse en los últimos diez (10) días del mes siguiente a la expedición de la resolución que fija el presupuesto máximo.  

 

Parágrafo 2°. La ADRES definirá e implementará el proceso para realizar la transferencia de los recursos, así como para realizar el ajuste al presupuesto máximo por el traslado de afiliados entre EPS.  

 

Artículo 15. Ajuste al presupuesto máximo. El presupuesto máximo establecido para cada EPS o EOC se ajustará, en los siguientes casos:  

 

15.1. Por el traslado y asignación de afiliados de una EPS o EOC a otra. Para determinar el presupuesto máximo que se debe trasladar por cada afiliado de cada EPS o EOC, se calculará un per cápita de traslado del presupuesto máximo asignado para la vigencia corriente. El per cápita de traslado será el resultado de dividir el presupuesto máximo de la vigencia entre la población afiliada activa, tomada de la última BDUA disponible.  

 

La ADRES podrá definir la periodicidad del ajuste de que trata este numeral y comunicará a este Ministerio el presupuesto máximo final por cada EPS o EOC.  

 

La ADRES definirá e implementará el proceso para realizar la transferencia de los recursos, así como para realizar el ajuste al presupuesto máximo por el traslado de afiliados entre EPS o EOC.  

 

Para el mes de diciembre, solo se considerarán los traslados que ocurrieron durante las dos primeras semanas.  

 

15.2. Por cumplimiento de indicadores de gestión o resultados en salud de cada EPS o EOC, de acuerdo a los mecanismos de ajuste ex post que para el efecto establezca este Ministerio, buscando incentivar el logro de resultados en salud.  

 

15.3. Por solicitud de revisión o ajuste de la EPS o EOC cuando, del monitoreo realizado por la ADRES, se determine que el presupuesto máximo se superará.  

 

Parágrafo 1°. Este Ministerio ajustará el presupuesto máximo de una vigencia con base en los traslados realizados y no tenidos en cuenta en el cálculo del presupuesto máximo del último mes de la vigencia inmediatamente anterior.  

 

Parágrafo 2°. Los ajustes al presupuesto máximo tendrán como base la información contenida en los módulos de suministros y de facturación de la herramienta MIPRES, la gestión de la EPS o EOC y la justificación de las formas de contratación de forma integral con la UPC, con sus respectivas notas técnicas.  

  

Artículo 16. Medidas para prevenir que se sobrepase el presupuesto máximo transferido. En aras de no sobrepasar el presupuesto máximo, las EPS o EOC deberán como mínimo:  

 

16.1. Gestionar modelos de atención, formas de contratación soportadas en sus respectivas notas técnicas y conformación de redes de prestación de servicios de salud.  

 

16.2. Diseñar guías o protocolos en forma conjunta con las redes de prestación de servicios de salud o instituciones prestadoras de servicios de salud.  

 

16.3. Considerar los valores de referencia.  

 

16.4. Realizar los ajustes a los valores de referencia, cuando estas o la ADRES identifiquen que el presupuesto máximo se pueda superar.  

 

16.5. Adelantar la defensa judicial adecuada. Dentro de las actuaciones mínimas de defensa que deberá adelantar la EPS, se encuentran: contestación oportuna en los términos establecidos, solicitud y aporte de pruebas necesarias y pertinentes para la resolución del asunto, entrega de los informes solicitados por el juez, contra-dicción de las pruebas allegadas, solicitud de vinculación de otras entidades por considerar que tienen la obligación más determinada respecto a la satisfacción del derecho, impugnación de la decisión desfavorable y solicitando su revisión ante la Corte Constitucional cuando se considere pertinente.  

 

En ejercicio de estas actuaciones la EPS o EOC deberá realizar un pronunciamiento de fondo que permita ilustrar y darle claridad al juez, principalmente, sobre los requisitos mínimos que debe contener la prescripción y su pertinencia para el paciente, las tecnologías que efectivamente se encuentran excluidas de los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y sobre aquellas que deben ser asumidas por otra entidad con cargo a recursos diferentes a los del sistema de salud.  

 

16.6. Priorizar, en conjunto con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y el personal de salud, la prestación de los servicios y tecnologías en salud con recursos de la UPC, de conformidad con primeros usos, evidencia científica, guías, protocolos, rutas de atención y posicionamiento terapéutico, entre otros. En todo caso, se priorizará el uso de la mejor opción terapéutica para el paciente.  

 

16.7. Evaluar la efectividad de las tecnologías, así como la relación beneficio-riesgo y costo-efectividad de las mismas.  

 

Parágrafo 1°. Los actores del sistema deberán considerar los valores de referencia que serán publicados en la respectiva nota técnica. Así mismo, las EPS o EOC deberán prever los ajustes en los valores contratados de tal forma que se garantice que el presupuesto máximo no se supere.  

 

Parágrafo 2°. Los actores del sistema de salud deberán coadyuvar en acciones para la no superación del presupuesto máximo, sin afectar el acceso a los servicios y tecnologías en salud que efectivamente requiera el paciente. Se deberá evaluar la efectividad de las tecnologías, así como la relación beneficio-riesgo y costo-efectividad de las mismas.  

 

Parágrafo 3°. La ADRES deberá definir la metodología y los procedimientos para evaluar la suficiencia o superación del presupuesto máximo, considerando como mínimo las cantidades suministradas, los valores por UMC y los traslados.  

 

Artículo 17. Inembargabilidad de los recursos del presupuesto máximo. Los recursos del presupuesto máximo del presente artículo pertenecen al aseguramiento en salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que tienen el carácter de ser inembargables, en los términos establecidos en el artículo 48 de la Constitución Política.  

 

Artículo 18. Condiciones financieras. Las entidades a que hace referencia el artículo 2.5.2.2.1.2 del Decreto 780 de 2016, deberán atender lo establecido por la Superintendencia Nacional de Salud en relación con los recursos del presupuesto máximo de cada EPS o EOC, y su incidencia en las condiciones financieras:  

 

18.1. Patrimonio Adecuado. En el marco de lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 2.5.2.2.1.7 del Decreto 780 de 2016, la Superintendencia Nacional de Salud definirá la forma en que se reflejarán los recursos del presupuesto máximo en el cálculo del patrimonio adecuado.  

 

18.2. Reservas técnicas. La Superintendencia Nacional de Salud definirá el tipo de reservas técnicas asociadas a los recursos del presupuesto máximo a que hace referencia la presente resolución, atendiendo lo establecido en el numeral 1 del artículo 2.5.2.2.1.9 del Decreto 780 de 2016, así como sus condiciones de aplicabilidad y transición.  

  

TÍTULO IV

 

VERIFICACIÓN DE LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS DEL PRESUPUESTO MÁXIMO

 

Artículo 19. Seguimiento, control y monitoreo de los recursos. Dentro del mes siguiente a la expedición del presente acto administrativo, la ADRES desarrollará, implementará y publicará en su página web el proceso de seguimiento, monitoreo, auditoría y control del presupuesto máximo, considerando la transferencia de los recursos, el control del manejo de los mismos, las auditorías y demás actividades tendientes a garantizar una eficaz y oportuna aplicación de los recursos. El seguimiento, control y monitoreo se realizará determinando factores que permitan evidenciar la ejecución de estos recursos. El seguimiento y monitoreo se realizará como mínimo a EPS, proveedores y operadores logísticos, gestores farmacéuticos, e IPS. En todo caso, el presupuesto máximo se deberá monitorear como mínimo cada tres meses.  

 

La ADRES monitoreará periódicamente el comportamiento de las prescripciones efectuadas por los profesionales de la salud, el suministro y facturación de los servicios y tecnologías en salud por cada EPS y EOC, con el fin de identificar las posibles variaciones que tengan respecto a los presupuestos máximos establecidos, y podrá realizar auditorías focalizadas para tal fin.  

 

A partir de las variaciones identificadas, la ADRES generará alertas para que las EPS o EOC adopten medidas preventivas y correctivas tendientes a cumplir con el presupuesto máximo asignado en el respectivo período.  

 

Para el proceso de auditoría que adelante la ADRES con relación al porcentaje de presupuesto máximo ejecutado por cada EPS, se tendrá en cuenta las bases de datos de suministros y facturación de MIPRES, entre otros.  

 

El proceso de auditoría que se adelante para el procedimiento de verificación de los gastos de los recursos del presupuesto máximo, será conforme a las reglas que defina la ADRES, sin perjuicio de la facultad de inspección, vigilancia y control que la Superintendencia Nacional de Salud ejerza según sus competencias.  

 

Parágrafo 1°. La ADRES publicará el resultado del seguimiento y monitoreo del presupuesto máximo, como mínimo por EPS o EOC, IPS, proveedor y operador logístico y región.  

 

Parágrafo 2°. La ADRES, en el trascurso de los dos (2) meses siguientes a la expedición de la presente resolución, podrá realizar un piloto para evaluar y ajustar la metodología propuesta.  

 

Artículo 20. De la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud. La ADRES deberá presentar informes a la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, en el que se detallen las acciones de seguimiento y monitoreo de los recursos del presupuesto máximo. Dichos informes se presentarán de conformidad con la periodicidad que defina este Ministerio.  

 

En razón al informe de seguimiento y monitoreo de los recursos, y de acuerdo a las competencias asignadas, la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud formulará las recomendaciones necesarias a este Ministerio.  

 

Este Ministerio presentará la propuesta de presupuesto máximo a la Comisión.  

 

Parágrafo transitorio. El primer informe de seguimiento y monitoreo se realizará al segundo mes a la entrada de la vigencia de la presente resolución.  

 

Artículo 21. Deber de información. Será responsabilidad de la EPS o EOC, IPS, proveedores y operadores logísticos y de los actores suministrar a la ADRES y a la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud de este Ministerio, la información según lo determinen estas últimas, en la oportunidad, periodicidad, calidad y vía requerida.  

 

Las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud deberán generar y suministrar los RIPS asociados a cada una de las facturas, correspondientes a las prestaciones respectivas, según corresponda.  

 

Sin perjuicio de lo anterior, las EPS o EOC, IPS, proveedores, operadores y profesionales de la salud deberán continuar registrando la información correspondiente, en el aplicativo MIPRES. En todo caso se deberá diligenciar para efectos de seguimiento y monitoreo todos los módulos de MIPRES, en particular el de suministro y facturación.  

 

Parágrafo 1°. Este Ministerio con la participación de las EPS o EOC definirán el mecanismo que permita que la herramienta MIPRES y el sistema de información de las EPS o EOC se conecten y faciliten el reporte de información y el respectivo seguimiento, sin perjuicio de los reportes de información que deben realizar las EPS o EOC en el marco de lo dispuesto en el presente acto administrativo.  

 

Parágrafo 2°. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que no suministren información, los RIPS y no gestionen la herramienta MIPRES, según su competencia, para efectos del cálculo del presupuesto máximo no serán sujetas de incrementos en los valores contratados y podrán ser excluidas de las redes de prestación respectivas.    

 

Artículo 22. No envío de la información. En caso de no ser enviada la información por parte de las EPS o EOC, IPS, operadores logísticos y demás actores en la oportunidad requerida o con las especificaciones solicitadas, la ADRES informará la novedad a la Superintendencia Nacional de Salud a fin de que se apliquen los correctivos del caso.  

  

TÍTULO IV

 

DISPOSICIONES FINALES

 

Artículo 23. Prescripción y suministro. La prescripción se realizará utilizando la denominación común internacional, exclusivamente. La prescripción de medicamentos deberá tener en cuenta en lo posible y según criterio del médico tratante, las recomendaciones realizadas en documentos emitidos por este Ministerio, como guías de práctica clínica, guías de atención integral, protocolos y en especial los informes de formulación, uso y posicionamiento terapéutico o cualquier otro documento definido para la atención en salud de una patología en particular, sin que lo anterior se establezca como una restricción a la autonomía profesional, sino como apoyo al proceso de buena práctica en la prescripción. También se deberá tener en cuenta los procesos de autorregulación que definan las asociaciones o agremiaciones colectivas de profesionales de la salud.  

 

El APME financiado con cargo al presupuesto máximo, deberá cumplir las siguientes condiciones para su prescripción: i) Estar registrado ante el Invima con su respectiva clasificación como alimento para propósitos médicos especiales y ii) corresponder a productos de soporte nutricional diseñados y elaborados para ser administrados por vía oral o por sonda, en el ámbito hospitalario, ambulatorio o domiciliario, con el fin de brindar soporte nutricional total o parcial a personas que presentan enfermedades o condiciones médicas con requerimientos nutricionales especiales, y capacidad limitada, deficiente o alterada para ingerir, digerir alimentos normales, absorber, metabolizar o excretar determinados nutrientes o metabolitos de los mismos, o que por sus condiciones médicas necesiten otros nutrientes específicos, y cuyo manejo nutricional no puede atenderse únicamente modificando la alimentación convencional.  

 

Al paciente se le deberá suministrar cualquiera de los medicamentos (de marca o genéricos), autorizados por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), que cumplan las condiciones descritas en este acto administrativo.  

 

Parágrafo 1°. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes orales y otros de estrecho margen terapéutico definidos de forma periódica por el Invima, no deberá cambiarse el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizará el ajuste de dosificación y régimen de administración con el monitoreo clínico y paraclínico necesarios.  

 

Parágrafo 2°. La cantidad de medicamento dispensado deberá corresponder con la cantidad de medicamento prescrito, en cumplimiento de lo señalado en los artículos 2.5.3.10.18 y 2.5.3.10.19 del Decreto 780 de 2016, sobre obligaciones y prohibiciones del dispensador, respectivamente.  

 

Artículo 24. Compra, venta o dispensación de medicamentos. Teniendo en cuenta las normas vigentes y en cumplimiento a lo dispuesto en la Circular 06 de 2018 de la CNPMDM o la norma que la modifique, adicione o sustituya, la compra, venta o dispensación de medicamentos con recursos públicos destinados a la salud deberá realizarse exclusivamente mediante las correspondientes transacciones institucionales según aplique a cada actor del sistema de salud.  

 

Artículo 25. Vigencia. La presente resolución rige a partir de su publicación.  

  

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE.

 

Dada en la ciudad de Bogotá, D.C., a los 17 días del mes de febrero del año 2020.

 

IVÁN DARÍO GONZÁLEZ ORTIZ.

 

El Ministro de Salud y Protección Social (E)

 

Nota: Ver norma original en Anexos.